Generación Dopamina

La Ciencia de la Dopamina y la Adicción

• Uno de los factores de riesgo más grandes para volverse adicto a cualquier droga es el fácil acceso a esa droga. Cuando es más fácil conseguir una droga, es más probable que la probemos. Al probarla, es más probable que nos volvamos adictos a ella.
• Asimismo, disminuir la oferta de sustancias adictivas reduce la exposición y el riesgo de adicción y daños relacionados.
• Para estar seguros, el aumento del acceso no es el único riesgo para la adicción. El riesgo aumenta si tenemos un padre o abuelo biológico con adicción, incluso cuando hemos sido criados fuera del hogar adicto. La enfermedad mental es un factor de riesgo, aunque la relación entre ambos no está clara: ¿la enfermedad mental conduce al consumo de drogas, el consumo de drogas causa o desvela la enfermedad mental, o está en algún punto intermedio? El trauma, la agitación social y la pobreza contribuyen al riesgo de adicción, ya que las drogas se convierten en un medio de afrontamiento y conducen a cambios epigenéticos—cambios heredables en las hebras de ADN fuera de los pares de bases heredados—que afectan la expresión genética tanto en un individuo como en su descendencia. A pesar de estos factores de riesgo, el aumento del acceso a sustancias adictivas puede ser el factor de riesgo más importante que enfrentan las personas modernas. La oferta ha creado la demanda mientras todos caemos en la vorágine del consumo compulsivo excesivo.
• He visto un paradoja similar en muchos de mis pacientes a lo largo de los años: Usan drogas, prescritas o de otro tipo, para compensar una falta básica de autocuidado, luego atribuyen los costos a una enfermedad mental, lo que a su vez genera la necesidad de más drogas. Así, los venenos se convierten en vitaminas.
• La dopamina no es el único neurotransmisor involucrado en el procesamiento de recompensas, pero la mayoría de los neurocientíficos coinciden en que está entre los más importantes. La dopamina puede desempeñar un papel más grande en la motivación para obtener una recompensa que en el placer de la recompensa misma. Desear más que gustar. Los ratones genéticamente modificados incapaces de producir dopamina no buscarán comida, y morirán de hambre incluso cuando la comida esté a solo unos centímetros de su boca. Sin embargo, si se les coloca comida directamente en la boca, masticarán y comerán la comida, y parecerán disfrutarla.
• la dopamina se utiliza para medir el potencial adictivo de cualquier comportamiento o droga. Cuanta más dopamina libera una droga en la vía de recompensa del cerebro (un circuito cerebral que vincula el área tegmental ventral, el núcleo accumbens y la corteza prefrontal), y cuán rápido libera dopamina, más adictiva es la droga.
• Esto no quiere decir que las sustancias de alta dopamina contengan literalmente dopamina. Más bien, provocan la liberación de dopamina en la vía de recompensa de nuestro cerebro.
• Para una rata en una caja, el chocolate aumenta la producción basal de dopamina en el cerebro en un 55 por ciento, el sexo en un 100 por ciento, la nicotina en un 150 por ciento y la cocaína en un 225 por ciento. La anfetamina, el ingrediente activo en las drogas de calle “speed,” “ice” y “shabu” así como en medicamentos como Adderall que se utilizan para tratar el trastorno por déficit de atención, aumenta la liberación de dopamina en un 1,000 por ciento. Con este cálculo, un toque de una pipa de metanfetamina equivale a diez orgasmos.
• Todos hemos experimentado antojos tras la satisfacción. Ya sea al alcanzar una segunda papa frita o al hacer clic en el enlace para otra ronda de videojuegos, es natural querer recrear esos buenos sentimientos o intentar que no se desvanezcan. La solución simple es seguir comiendo, jugando, viendo o leyendo. Pero hay un problema con eso. Con la exposición repetida al mismo estímulo placentero o a uno similar, la desviación inicial hacia el placer se debilita y se acorta, y la respuesta posterior hacia el dolor se vuelve más fuerte y más prolongada, un proceso que los científicos llaman neuroadaptación. Es decir, con la repetición, nuestros gremlins se vuelven más grandes, rápidos y numerosos, y necesitamos más de nuestra droga preferida para obtener el mismo efecto. Necesitar más de una sustancia para sentir placer, o experimentar menos placer con una dosis determinada, se llama tolerancia. La tolerancia es un factor importante en el desarrollo de la adicción.
• Iván Pavlov, quien ganó el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 1904, demostró que los perros salivan de manera refleja cuando se les presenta un trozo de carne. Cuando la presentación de la carne se combina consistentemente con el sonido de una campana, los perros salivan al escuchar la campana, incluso si no se les presenta carne de inmediato. La interpretación es que los perros han aprendido a asociar el trozo de carne, un premio natural, con la campana, una señal condicionada.
• El pico de dopamina previo a la recompensa en respuesta al estímulo condicionado explica el placer anticipatorio que experimentamos cuando sabemos que cosas buenas están por venir.
• Mi colega Rob Malenka, un estimado neurocientífico, una vez me dijo que “la medida de cuán adicto está un animal de laboratorio se reduce a qué tan duro está dispuesto a trabajar ese animal para obtener su droga—presionando una palanca, navegando en un laberinto, subiendo por un túnel.” He encontrado que lo mismo es cierto para los humanos.
• Los estudios indican que la liberación de dopamina como resultado del juego está relacionada con la imprevisibilidad de la entrega de recompensas, tanto como con la recompensa final (a menudo monetaria) en sí. La motivación para jugar se basa en gran medida en la incapacidad de predecir la ocurrencia de la recompensa, más que en la ganancia financiera.
• Mis pacientes con adicción al juego me han dicho que mientras juegan, una parte de ellos quiere perder. Cuanto más pierden, más fuerte es el impulso de continuar apostando, y más intensa es la rush cuando ganan—un fenómeno descrito como “persecución de pérdidas.”
• Una vez que los investigadores dejaron de administrar cocaína, las ratas dejaron de correr. Un año después—una verdadera vida para una rata—los científicos reinyectaron a las ratas con cocaína una vez, y las ratas comenzaron a correr de inmediato, como lo habían hecho en el último día del experimento original. Cuando los científicos examinaron los cerebros de las ratas, vieron cambios inducidos por la cocaína en las vías de recompensa de las ratas, consistentes con una sensibilización persistente a la cocaína. Estos hallazgos muestran que una droga como la cocaína puede alterar el cerebro para siempre. Hallazgos similares se han mostrado con otras sustancias adictivas, desde el alcohol hasta los opioides y el cannabis. En mi trabajo clínico veo a personas que luchan con adicciones graves que regresan rápidamente al uso compulsivo con una sola exposición, incluso después de años de abstinencia. Esto puede ocurrir debido a una sensibilización persistente a la droga de elección, los ecos distantes del uso de drogas anterior.
• Este marco se recuerda fácilmente por el acrónimo DOPAMINA, que se aplica no solo a drogas convencionales como el alcohol y la nicotina, sino también a cualquier sustancia o comportamiento de alta dopamina que consumimos en exceso durante mucho tiempo, o simplemente deseamos tener una relación un poco menos torturada con. Aunque se desarrolló originalmente para mi práctica profesional, también lo he aplicado a mí mismo y a mis propios hábitos de consumo desadaptativos.
• La d en DOPAMINA significa datos. Comienzo reuniendo los hechos simples del consumo. En el caso de Delilah, exploré lo que estaba usando, cuánto y con qué frecuencia. Cuando se trata de cannabis, la abrumadora lista de productos y mecanismos de entrega que Delilah describió es algo común para mis pacientes hoy en día.
• La o en DOPAMINA representa objetivos para usar. Incluso el comportamiento que parece irracional está arraigado en alguna lógica personal. Las personas utilizan sustancias y comportamientos de alta dopamina por todo tipo de razones: para divertirse, para encajar, para aliviar el aburrimiento, para manejar el miedo, la ira, la ansiedad, el insomnio, la depresión, la inattención, el dolor, la fobia social . . . la lista continúa.
• La p en DOPAMINA representa problemas relacionados con el uso. Las drogas de alta dopamina siempre conducen a problemas. Problemas de salud. Problemas en las relaciones. Problemas morales. Si no de inmediato, eventualmente. Que Dalila no pudiera ver las desventajas—excepto el creciente conflicto entre ella y sus padres—es típico en los adolescentes... y no solo en los adolescentes. Esta desconexión ocurre por varias razones. Primero, la mayoría de nosotros no somos capaces de ver la magnitud completa de las consecuencias de nuestro uso de drogas mientras aún estamos usando. Las sustancias y comportamientos de alta dopamina nublan nuestra capacidad de evaluar con precisión la causa y el efecto.
• La "a" en DOPAMINA significa abstinencia. La abstinencia es necesaria para restaurar la homeostasis, y con ella nuestra capacidad de obtener placer de recompensas menos potentes, así como ver la verdadera causa y efecto entre nuestro consumo de sustancias y la forma en que nos sentimos. Para expresarlo en términos del equilibrio placer-dolor, ayunar de dopamina permite que haya suficiente tiempo para que los gremlins salten del equilibrio y para que el equilibrio regrese a la posición nivelada.
• A veces, los pacientes preguntan si pueden intercambiar un medicamento por otro: cannabis por nicotina, videojuegos por pornografía. Esto rara vez es una estrategia efectiva a largo plazo.
• Los neurocientíficos S. H. Ahmed y George Koob han demostrado que las ratas con acceso ilimitado a la cocaína durante seis horas al día aumentan gradualmente su presión del palanca con el tiempo hasta el punto de agotamiento físico e incluso la muerte. También se ha observado un aumento en la auto-administración bajo condiciones de acceso prolongado (seis horas) con metanfetamina, nicotina, heroína y alcohol. Sin embargo, las ratas que solo tienen acceso a la cocaína durante una hora al día utilizan cantidades constantes de cocaína a lo largo de muchos días consecutivos. Es decir, no presionan la palanca por más droga por unidad de tiempo con cada día consecutivo. Este estudio sugiere que al restringir el consumo de drogas a una ventana de tiempo estrecha, podríamos ser capaces de moderar nuestro uso y evitar el consumo compulsivo y en aumento que viene con el acceso ilimitado.
• Los bienes de alta dopamina afectan nuestra capacidad para demorar la gratificación, un fenómeno llamado descuento del retraso. El descuento del retraso se refiere al hecho de que el valor de una recompensa disminuye cuanto más tiempo tenemos que esperar por ella. La mayoría de nosotros preferiría recibir veinte dólares hoy que dentro de un año. Nuestra tendencia a sobrevalorar las recompensas a corto plazo en comparación con las de largo plazo puede ser influenciada por muchos factores. Uno de esos factores es el consumo de drogas adictivas y comportamientos.
• El investigador de adicciones Warren K. Bickel y sus colegas pidieron a personas adictas a los opioides y a controles sanos que completaran una historia que comenzaba con la línea: “Después de despertar, Bill comenzó a pensar en su futuro. En general, él esperaba . . .” Los participantes del estudio adictos a opioides se referían a un futuro que en promedio duraba nueve días. Los controles sanos se referían a un futuro que en promedio duraba 4.7 años. Esta diferencia notable ilustra cómo los “horizontes temporales” se reducen cuando estamos bajo la influencia de una droga adictiva.
• El neurocientífico Samuel McClure y sus colegas examinaron qué partes del cerebro están involucradas en la elección de recompensas inmediatas frente a recompensas retrasadas. Encontraron que cuando los participantes elegían recompensas inmediatas, las partes del cerebro relacionadas con la emoción y el procesamiento de recompensas se activaban. Cuando los participantes retrasaban su recompensa, la corteza prefrontal—la parte del cerebro involucrada en la planificación y el pensamiento abstracto—se activaba. La implicación aquí es que todos ahora somos vulnerables a la atrofia cortical prefrontal, ya que nuestra vía de recompensa se ha convertido en el motor dominante de nuestras vidas.
• La droga se convierte en la recompensa cuando tienen éxito y en el premio de consolación cuando fracasan.
• Muhammad era inteligente. Entonces, ¿por qué no podía darse cuenta de que cada vez que fumaba, no podría ceñirse a sus límites de tiempo autoimpuestos? Porque una vez que comenzaba a usar cannabis, no estaba gobernado por la razón; estaba gobernado por el equilibrio entre placer y dolor. Incluso un porro creaba un estado de deseo que no era fácilmente influenciado por la lógica. Bajo la influencia, ya no podía evaluar objetivamente las recompensas inmediatas de fumar en comparación con sus contrapartes a largo plazo. El descuento por demora gobernaba su mundo.
• Datos recientes muestran que incluso los antidepresivos, que anteriormente se pensaba que no eran "habituales", pueden llevar a la tolerancia y la dependencia, y posiblemente incluso empeorar la depresión a largo plazo, un fenómeno denominado disforia tardía.
• Más allá del problema de la adicción y la cuestión de si estas drogas ayudan o no, me ha atormentado una pregunta más profunda: ¿Qué pasaría si el consumo de drogas psicotrópicas nos está haciendo perder algún aspecto esencial de nuestra humanidad?
• La película de ciencia ficción Serenity (2005), dirigida por Joss Whedon, imagina un mundo futuro en el que los líderes nacionales llevan a cabo un gran experimento: inoculan a toda la población de un planeta contra la codicia, la tristeza, la ansiedad, la ira, la desesperación con la esperanza de lograr una civilización de paz y armonía. Mal, un piloto rebelde, el héroe de la película y el capitán de la nave espacial Serenity, viaja con su tripulación al planeta para explorar. En lugar de encontrar Shangri-La, encuentra cadáveres sin una explicación clara para su muerte. Un planeta entero está muerto en reposo, acostado en sus camas, relajándose en sus sofás, desplomado en sus escritorios. Mal y su tripulación finalmente lo descifran: la mutación genética los privó del hambre por cualquier cosa. Al igual que las ratas en la vida real que están deficientes de dopamina y se mueren de hambre en lugar de moverse unos pocos centímetros en busca de comida, estos humanos murieron por falta de deseo.
• El ejercicio incrementa muchos de los neurotransmisores involucrados en la regulación del estado de ánimo positivo: dopamina, serotonina, norepinefrina, epinefrina, endocannabinoides y péptidos opioides endógenos (endorfinas). El ejercicio contribuye al nacimiento de nuevas neuronas y al apoyo de las células gliales. El ejercicio incluso reduce la probabilidad de usar y volverse adicto a las drogas.
• Riquezas y celebridad, otra dimensión de nuestra economía de dopamina, contribuyen al potencial adictivo de estos deportes extremos.
• Mientras que decir la verdad promueve el apego humano, el consumo compulsivo excesivo de bienes de alto contenido de dopamina es la antítesis del apego humano. Consumir conduce a la aislamiento y la indiferencia, ya que la droga llega a reemplazar la recompensa obtenida por estar en relación con los demás. Los experimentos muestran que una rata libre trabajará instintivamente para liberar a otra rata atrapada dentro de una botella de plástico. Pero una vez que esa rata libre se ha permitido auto-administrarse heroína, ya no está interesada en ayudar a la rata enjaulada, presumiblemente demasiado atrapada en una neblina opioide para preocuparse por otro miembro de su especie.

El Impacto de la Vida Moderna en el Consumo

• Porque hemos transformado el mundo de un lugar de escasez a un lugar de abrumadora abundancia: Drogas, comida, noticias, apuestas, compras, juegos, mensajes de texto, sexting, Facebook, Instagram, YouTube, Twitter . . . el aumento en los números, la variedad y la potencia de estímulos altamente gratificantes hoy en día es asombroso. El teléfono inteligente es la aguja hipodérmica moderna, proporcionando dopamina digital las 24 horas, los 7 días de la semana para una generación conectada. Si aún no has encontrado tu droga favorita, pronto llegará a un sitio web cerca de ti.
• Los efectos reducidos del consumo de alcohol durante la Prohibición persistieron a lo largo de la década de 1950. Durante los siguientes treinta años, a medida que el alcohol se volvió más disponible nuevamente, el consumo aumentó de manera constante.
• Nuestra economía de dopamina, o lo que el historiador David Courtwright ha llamado "capitalismo límbico", está impulsando este cambio, ayudada por una tecnología transformacional que ha aumentado no solo el acceso, sino también la cantidad, variedad y potencia de las drogas. La máquina enrolladora de cigarrillos inventada en 1880, por ejemplo, hizo posible pasar de cuatro cigarrillos enrollados por minuto a asombrosos 20,000. Hoy en día, se venden 6.5 billones de cigarrillos anualmente en todo el mundo, lo que equivale aproximadamente a 18 mil millones de cigarrillos consumidos por día, responsables de una estimación de 6 millones de muertes en todo el mundo.
• El cannabis de hoy es de cinco a diez veces más potente que el cannabis de la década de 1960 y está disponible en galletas, pasteles, brownies, ositos de goma, arándanos, "pot tarts", pastillas, aceites, aromáticos, tinturas, tés . . . la lista es interminable.
• El mundo ahora ofrece un conjunto completo de drogas digitales que no existían antes, o si existían, ahora existen en plataformas digitales que han aumentado exponencialmente su potencia y disponibilidad. Estos incluyen la pornografía en línea, los juegos de azar y los videojuegos, por nombrar algunos.
• Mi paciente Chi, un inmigrante vietnamita, se enganchó en el ciclo de buscar y comprar productos en línea. La euforia para él comenzó con la decisión de qué comprar, continuó con la anticipación de la entrega y culminó en el momento en que abrió el paquete. Desafortunadamente, la euforia no duró mucho más allá del tiempo que le tomó rasgar la cinta de Amazon y ver lo que había dentro. Tenía habitaciones llenas de bienes de consumo baratos y estaba endeudado por decenas de miles de dólares.
• El setenta por ciento de las muertes globales en el mundo son atribuibles a factores de riesgo conductuales modificables como el tabaquismo, la inactividad física y la dieta. Los principales riesgos globales para la mortalidad son la hipertensión arterial (13 por ciento), el consumo de tabaco (9 por ciento), la hiperglucemia (6 por ciento), la inactividad física (6 por ciento) y la obesidad (5 por ciento). En 2013, se estimó que 2.1 mil millones de adultos tenían sobrepeso, en comparación con 857 millones en 1980.
• Los pobres y subeducados, especialmente aquellos que viven en naciones ricas, son los más susceptibles al problema del sobreconsumo compulsivo. Tienen fácil acceso a drogas de alta recompensa, alta potencia y alta novedad al mismo tiempo que carecen de acceso a un trabajo significativo, vivienda segura, educación de calidad, atención médica asequible y igualdad racial y de clase ante la ley. Esto crea un nexo peligroso de riesgo de adicción.
• Estos folletos ilustran cómo la búsqueda de la felicidad personal se ha convertido en una máxima moderna, desplazando otras definiciones de la “buena vida.” Incluso los actos de bondad hacia los demás se enmarcan como una estrategia para la felicidad personal. El altruismo, que ya no es solo un bien en sí mismo, se ha convertido en un vehículo para nuestro propio “bienestar.”
• En las últimas tres décadas, he visto un número creciente de pacientes como David y Kevin que parecen tener todas las ventajas en la vida—familias que los apoyan, educación de calidad, estabilidad financiera, buena salud—sin embargo, desarrollan ansiedad debilitante, depresión y dolor físico. No solo no están funcionando a su potencial; apenas pueden levantarse de la cama por la mañana.
• Los investigadores entrevistaron a casi 150,000 personas en veintiséis países para determinar la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada, definido como una preocupación excesiva e incontrolable que afecta negativamente su vida. Encontraron que los países más ricos tenían tasas de ansiedad más altas que los países pobres. Los autores escribieron: “El trastorno es significativamente más prevalente y debilitante en los países de altos ingresos que en los países de ingresos bajos o medios”. El número de nuevos casos de depresión en todo el mundo aumentó un 50 por ciento entre 1990 y 2017. Los mayores incrementos en los nuevos casos se observaron en las regiones con el índice sociodemográfico más alto (ingresos), especialmente en América del Norte.
• La pregunta es: ¿Por qué, en un momento de riqueza sin precedentes, libertad, progreso tecnológico y avances médicos, parecemos ser más infelices y sentir más dolor que nunca? La razón por la que todos estamos tan miserables puede ser porque estamos trabajando tan duro para evitar ser miserables.
• La maquinaria neurológica filogenéticamente ultra antigua para procesar el placer y el dolor se ha mantenido en gran medida intacta a lo largo de la evolución y entre las especies. Está perfectamente adaptada para un mundo de escasez. Sin placer no comeríamos, ni beberíamos, ni nos reproduciríamos. Sin dolor no nos protegeríamos de las lesiones y la muerte. Al elevar nuestro punto de ajuste neural con placeres repetidos, nos convertimos en buscadores interminables, nunca satisfechos con lo que tenemos, siempre buscando más. Pero aquí radica el problema. Los seres humanos, los buscadores definitivos, han respondido demasiado bien al desafío de perseguir el placer y evitar el dolor. Como resultado, hemos transformado el mundo de un lugar de escasez a un lugar de abundancia abrumadora. Nuestras cerebros no están evolucionados para este mundo de abundancia. Como dijo el Dr. Tom Finucane, quien estudia la diabetes en el contexto de la alimentación sedentaria crónica, “somos cactus en la selva tropical.” Y al igual que los cactus adaptados a un clima árido, estamos ahogándonos en dopamina. El efecto neto es que ahora necesitamos más recompensa para sentir placer, y menos lesión para sentir dolor. Esta recalibración está ocurriendo no solo a nivel individual, sino también a nivel de naciones. Lo que invita a la pregunta: ¿Cómo sobrevivimos y prosperamos en este nuevo ecosistema? ¿Cómo educamos a nuestros hijos? ¿Qué nuevas formas de pensar y actuar se requerirán de nosotros como moradores del siglo veintiuno?
• La cuestión de cómo moderar se está convirtiendo en una cada vez más importante en la vida moderna, debido a la pura ubiquidad de los bienes de alta dopamina, lo que nos hace a todos más vulnerables a la sobreconsumo compulsivo, incluso cuando no se cumplen los criterios clínicos de adicción. Además, a medida que las drogas digitales como los teléfonos inteligentes se han integrado en tantos aspectos de nuestras vidas, encontrar la manera de moderar su consumo, tanto para nosotros como para nuestros hijos, se ha convertido en un asunto de urgencia.
• Podemos y debemos celebrar una intervención médica que puede mejorar la salud de tantas personas. Pero el hecho de que debamos recurrir a la eliminación y remodelación de órganos internos para acomodar nuestro suministro de alimentos marca un punto de inflexión en la historia del consumo humano.
• Solo rastrear cuánto tiempo pasamos consumiendo, por ejemplo, registrando el uso de nuestro teléfono inteligente, es una forma de tomar conciencia y, por lo tanto, mitigar el consumo. Cuando hacemos un uso consciente de hechos objetivos como cuánto tiempo estamos usando, somos menos capaces de negarlos y, por lo tanto, estamos en una mejor posición para tomar acción.
• Otra variable que contribuye al problema del sobreconsumo compulsivo es la creciente cantidad de tiempo libre que tenemos hoy en día, y con ello el aburrimiento resultante. La mecanización de la agricultura, la manufactura, las tareas domésticas y muchos otros trabajos que anteriormente consumían tiempo y eran intensivos en mano de obra ha reducido el número de horas al día que las personas dedican a trabajar, dejando más tiempo para el ocio. Un día típico para el trabajador promedio en los Estados Unidos justo antes de la Guerra Civil (1861–1865), ya sea en agricultura o industria, consistía en trabajar de diez a doce horas al día, seis días y medio a la semana, cincuenta y una semanas al año, con no más de dos horas al día dedicadas a actividades de ocio. Algunos trabajadores, a menudo mujeres inmigrantes, trabajaban trece horas al día, seis días a la semana. Otros trabajaban en esclavitud. En contraste, la cantidad de tiempo libre en los Estados Unidos hoy en día ha aumentado en 5.1 horas por semana entre 1965 y 2003, lo que equivale a 270 horas de ocio adicionales por año. Para 2040, se proyecta que el número de horas de ocio en un día típico en los Estados Unidos será de 7.2 horas, con solo 3.8 horas de trabajo diario. Los números para otros países de altos ingresos son similares. El tiempo libre en los Estados Unidos varía según la educación y el estatus socioeconómico, pero no de la forma en que podrías pensar. En 1965, tanto los menos educados como los más educados en los Estados Unidos disfrutaban de aproximadamente la misma cantidad de tiempo libre. Hoy en día, los adultos que viven en EE. UU. sin un diploma de secundaria tienen un 42 por ciento más de tiempo libre que los adultos con un título universitario o superior, siendo las mayores diferencias en el tiempo de ocio durante las horas de la semana laboral. Esto se debe en gran parte al subempleo entre aquellos sin un título universitario. El consumo de dopamina no es solo una forma de llenar las horas que no se dedican a trabajar. También se ha convertido en una razón por la cual las personas no están participando en la fuerza laboral.
• Una dieta libre de gluten, que anteriormente había limitado efectivamente el consumo de alimentos procesados altos en calorías como pasteles, galletas, galletas saladas, cereales, pastas y pizzas, ahora ya no lo hace. Para aquellos que utilizaban la dieta libre de gluten para evitar el gluten, esto puede ser una buena noticia. Pero para aquellos que se beneficiaban del gluten libre como categoría para limitar el consumo de pan, pasteles y galletas, la categoría ya no sirve. La evolución de la dieta libre de gluten ilustra cómo los intentos de controlar el consumo son rápidamente contrarrestados por las modernas fuerzas del mercado, solo un ejemplo más de los desafíos inherentes en nuestra economía de dopamina.
• Según informes de encuestas, el estadounidense típico hoy pasa la mitad de sus horas de vigilia sentado, un 50 por ciento más que hace fifty años. Los datos de otras naciones ricas alrededor del mundo son comparables.
• Por el contrario, los trabajos manuales están cada vez más mecanizados y desvinculados del significado del trabajo en sí. Trabajando para beneficiarios lejanos, hay una autonomía limitada, ganancias financieras modestas y poco sentido de una misión común.
• Para 2002, el 20 por ciento mejor pagado tenía el doble de probabilidades de trabajar largas horas que el 20 por ciento menos pagado, y esa tendencia continúa. Los economistas especulan que este cambio se debe a mayores recompensas para aquellos en la cima de la cadena alimentaria económica.
• Tiene sentido intuitivo que, cuando los recursos son escasos, las personas estén más interesadas en las ganancias inmediatas y tengan menos confianza en que esas recompensas aún estarán disponibles en un futuro remoto.
• Así que nos sentimos atraídos por cualquiera de las formas placenteras de escape que ahora están disponibles para nosotros: cócteles de moda, la cámara de eco de las redes sociales, maratones de reality shows, una noche de pornografía en Internet, papas fritas y comida rápida, videojuegos inmersivos, novelas de vampiros de segunda categoría . . . La lista realmente es interminable. Las drogas y comportamientos adictivos proporcionan ese respiro, pero a la larga agravan nuestros problemas.

Balance entre el dolor y el placer

• Uno de los hallazgos neurocientíficos más notables del siglo pasado es que el cerebro procesa el placer y el dolor en el mismo lugar. Además, el placer y el dolor funcionan como lados opuestos de una balanza.
• Hoy en día, potentes opioides de grado farmacéutico como la oxicodona, la hidrocodona y la hidromorfona están disponibles en todas las formas imaginables: píldoras, inyección, parche, spray nasal.
• Por el contrario, se espera que los médicos de hoy eliminen todo dolor, de lo contrario fallarán en su papel como sanadores compasivos. El dolor en cualquier forma se considera peligroso, no solo porque duele, sino también porque se piensa que enciende el cerebro para el dolor futuro al dejar una herida neurológica que nunca sana. El cambio de paradigma en torno al dolor se ha traducido en una masiva prescripción de pastillas para sentirse bien. Hoy en día, más de uno de cada cuatro adultos estadounidenses—y más de uno de cada veinte niños estadounidenses—toma un medicamento psiquiátrico a diario.
• Todos estamos corriendo del dolor. Algunos de nosotros tomamos pastillas. Algunos de nosotros pasamos tiempo en el sofá mientras vemos Netflix sin parar. Algunos de nosotros leemos novelas románticas. Haremos casi cualquier cosa para distraernos de nosotros mismos. Sin embargo, todo este intento de aislarnos del dolor parece haber hecho que nuestro dolor sea aún peor.
• Imagina que nuestros cerebros contienen un equilibrio—una balanza con un punto de apoyo en el centro. Cuando no hay nada en la balanza, está nivelada con el suelo. Cuando experimentamos placer, se libera dopamina en nuestra vía de recompensa y la balanza se inclina hacia el lado del placer. Cuanto más se inclina nuestra balanza, y cuanto más rápido se inclina, más placer sentimos. Pero aquí está lo importante sobre la balanza: quiere permanecer nivelada, es decir, en equilibrio. No quiere estar inclinada por mucho tiempo hacia un lado o otro. Por lo tanto, cada vez que la balanza se inclina hacia el placer, poderosos mecanismos de autorregulación entran en acción para devolverla a la horizontalidad. Estos mecanismos de autorregulación no requieren pensamiento consciente ni un acto de voluntad. Simplemente suceden, como un reflejo. Tiende a imaginar este sistema autorregulador como pequeños duendes saltando en el lado del dolor de la balanza para contrarrestar el peso en el lado del placer. Los duendes representan el trabajo de la homeostasis: la tendencia de cualquier sistema vivo a mantener el equilibrio fisiológico. Una vez que la balanza está nivelada, sigue funcionando, inclinándose en una cantidad igual y opuesta hacia el lado del dolor.
• Me di cuenta agudamente de este efecto de las sustancias adictivas de alta dopamina en la vía de recompensa del cerebro a principios de la década de 2000, cuando comencé a ver a más pacientes que llegaban a la clínica con terapia a largo plazo y en altas dosis de opioides (piensa en OxyContin, Vicodin, morfina, fentanilo) para el dolor crónico. A pesar de los medicamentos opioides en dosis altas y prolongadas, su dolor solo había empeorado con el tiempo. ¿Por qué? Porque la exposición a los opioides había hecho que su cerebro reiniciara su equilibrio de placer-dolor hacia el lado del dolor. Ahora su dolor original era peor, y tenían un nuevo dolor en partes de su cuerpo que solían estar libres de dolor. Este fenómeno, ampliamente observado y verificado por estudios en animales, se ha llamado hiperalgesia inducida por opioides. Algesia, de la palabra griega algesis, significa sensibilidad al dolor. Además, cuando estos pacientes redujeron el uso de opioides, muchos de ellos experimentaron mejoras en el dolor.
• La paradoja es que el hedonismo, la búsqueda del placer por el placer mismo, conduce a la anhedonia, que es la incapacidad de disfrutar del placer de cualquier tipo.
• Mis pacientes con adicción describen cómo llegan a un punto en el que su droga deja de funcionar para ellos. Ya no sienten ningún tipo de euforia. Sin embargo, si no toman su droga, se sienten miserables. Los síntomas universales de la abstinencia de cualquier sustancia adictiva son ansiedad, irritabilidad, insomnio y disforia. Un balance de placer-dolor inclinado hacia el lado del dolor es lo que impulsa a las personas a recaer incluso después de períodos sostenidos de abstinencia. Cuando nuestro balance está inclinado hacia el lado del dolor, deseamos nuestra droga solo para sentirnos normales (un balance nivelado).
• Todos hemos experimentado la decepción de las expectativas no cumplidas. Una recompensa esperada que no se materializa es peor que una recompensa que nunca se anticipó en primer lugar.
• El placer y el dolor pueden ocurrir simultáneamente. Por ejemplo, podemos experimentar tanto placer como dolor al comer comida picante.
• No todos comienzan con un equilibrio nivelado: Aquellos con depresión, ansiedad y dolor crónico comienzan con un equilibrio inclinado hacia el lado del dolor, lo que puede explicar por qué las personas con trastornos psiquiátricos son más vulnerables a la adicción.
• Beecher hizo un descubrimiento notable. Tres cuartos de estos soldados gravemente heridos informaron de poco o ningún dolor en el momento inmediato después de sus heridas, a pesar de las lesiones que amenazaban sus vidas. Concluyó que su dolor físico estaba atenuado por el alivio emocional de escapar "de un entorno sumamente peligroso, uno lleno de fatiga, incomodidad, ansiedad, miedo y un verdadero peligro de muerte." Su dolor, tal como era, les dio "un boleto a la seguridad del hospital."
• La ciencia nos enseña que cada placer tiene un precio, y el dolor que lo sigue es más duradero e intenso que el placer que lo originó. Con la exposición prolongada y repetida a estímulos placenteros, nuestra capacidad para tolerar el dolor disminuye y nuestro umbral para experimentar placer aumenta.
• Por favor, no me malinterpretes. Estos medicamentos pueden ser herramientas para salvar vidas y estoy agradecida de tenerlos en la práctica clínica. Pero hay un costo al medicar cada tipo de sufrimiento humano, y como veremos, hay un camino alternativo que podría funcionar mejor: abrazar el dolor.
• El descubrimiento accidental de Michael sobre los beneficios de la inmersión en agua helada es un ejemplo de cómo presionar en el lado del dolor de la balanza puede llevar a su opuesto—el placer. A diferencia de presionar en el lado del placer, la dopamina que proviene del dolor es indirecta y potencialmente más duradera. Entonces, ¿cómo funciona? El dolor conduce al placer al activar los propios mecanismos homeostáticos reguladores del cuerpo. En este caso, el estímulo doloroso inicial es seguido por duendecillos saltando en el lado del placer de la balanza.
• La respuesta inicial (dolor) se volvió más corta y débil. La respuesta posterior (placer) se volvió más larga y fuerte. El dolor se transformó en hipervigilancia que se convirtió en un “ataque de alegría.” Una frecuencia cardíaca elevada, consistente con una reacción de lucha o huida, se transformó en una leve elevación de la frecuencia cardíaca seguida de bradicardia prolongada, una frecuencia cardíaca desacelerada que se observa en estados de profunda relajación.
• ¡Qué extraño parecería ser esta cosa que los hombres llaman placer! ¡Y qué curiosamente se relaciona con lo que se piensa que es su opuesto, el dolor! Los dos nunca se encontrarán juntos en un hombre, y sin embargo, si buscas uno y lo obtienes, casi siempre estarás obligado a obtener también el otro, como si ambos estuvieran atados a una misma cabeza. . . . Dondequiera que se encuentre uno, el otro sigue detrás.
• Pero buscar el dolor es más difícil que buscar el placer. Va en contra de nuestro reflejo innato de evitar el dolor y buscar el placer. Aumenta nuestra carga cognitiva: tenemos que recordar que sentiremos placer después del dolor, y somos notablemente amnésicos con respecto a este tipo de cosas. Sé que tengo que reaprender las lecciones del dolor cada mañana mientras me obligo a salir de la cama e ir a hacer ejercicio.
• Hipócrates, quien escribió en sus Aforismos en 400 a.C.: “De dos dolores que ocurren juntos, no en la misma parte del cuerpo, el más fuerte debilita al otro.”
• Como el filósofo Friedrich Nietzsche dijo famosamente, un sentimiento que ha resonado en muchos antes y después a lo largo de las épocas, "Lo que no me mata me hace más fuerte."
• Deportes extremos—paracaidismo, kitesurf, ala delta, bobsledding, esquí/snowboard de descenso, kayak en cascadas, escalada en hielo, ciclismo de montaña, columpio en cañones, puenting, salto base, vuelo en traje de alas—caen de golpe y rápidamente en el lado del dolor del balance placer-dolor. El dolor/intenso miedo más un disparo de adrenalina crea una droga potente. Los científicos han demostrado que el estrés por sí solo puede aumentar la liberación de dopamina en la vía de recompensa del cerebro, llevando a los mismos cambios cerebrales que se ven con drogas adictivas como la cocaína y la metanfetamina. Así como nos volvemos tolerantes a estímulos placenteros con la exposición repetida, también podemos volvernos tolerantes a estímulos dolorosos, reiniciando nuestros cerebros hacia el lado del dolor.
• El “síndrome de sobreentrenamiento” es una condición bien descrita pero mal entendida entre los atletas de resistencia que entrenan tanto que alcanzan un punto en el que el ejercicio ya no produce las endorfinas que antes eran tan abundantes. En cambio, el ejercicio les deja sintiéndose agotados y disforicos, como si su balance de recompensas hubiera llegado a su límite y dejado de funcionar,
• Aquí estamos al final, pero podría ser solo el comienzo de una nueva forma de abordar el mundo hipermedicado, sobreestimulado y saturado de placeres de hoy. Practica las lecciones del equilibrio, para que tú también puedas mirar hacia atrás a la luz de tu progreso.
• Lecciones del Equilibrio La búsqueda implacable del placer (y la evitación del dolor) conduce al dolor. La recuperación comienza con la abstinencia. La abstinencia restablece la vía de recompensa del cerebro y con ello nuestra capacidad para disfrutar de placeres más simples. La auto-ligadura crea un espacio literal y metacognitivo entre el deseo y el consumo, una necesidad moderna en nuestro mundo sobrecargado de dopamina. Los medicamentos pueden restaurar la homeostasis, pero considera lo que perdemos al medicar nuestro dolor. Presionar en el lado del dolor restablece nuestro equilibrio hacia el lado del placer. Cuidado con volverse adicto al dolor. La honestidad radical promueve la conciencia, mejora la intimidad y fomenta una mentalidad de abundancia. La vergüenza prosocial afirma que pertenecemos a la tribu humana. En lugar de huir del mundo, podemos encontrar escape sumergiéndonos en él.

Autovinculación y Estrategias de Control

• La clave para crear un autocontrol efectivo es primero reconocer la pérdida de voluntariedad que experimentamos cuando estamos bajo el hechizo de una compulsión poderosa, y atarnos mientras aún poseemos la capacidad de elección voluntaria. Si esperamos hasta sentir la compulsión de usar, el impulso reflexivo de buscar placer y/o evitar el dolor es casi imposible de resistir. En el arrebato del deseo, no hay decisiones.
• Además, la auto-limitación se ha convertido en una necesidad moderna. Las reglas y sanciones externas, como los impuestos sobre los cigarrillos, las restricciones de edad para el alcohol y las leyes que prohíben la posesión de cocaína, aunque necesarias, nunca serán suficientes en un mundo donde el acceso a una variedad cada vez mayor de bienes de alto contenido en dopamina es prácticamente infinito.
• La autovinculación se puede organizar en tres categorías amplias: estrategias físicas (espacio), estrategias cronológicas (tiempo) y estrategias categóricas (significado). Como verás en lo que sigue, la autovinculación no es infalible, particularmente para aquellos con adicciones severas. También puede caer presa de la autoengaño, la mala fe y la ciencia defectuosa. Pero es un buen y necesario punto de partida.
• una forma de auto-vinculación es crear barreras físicas literales y/o distancia geográfica entre nosotros y nuestra droga de elección. Aquí hay algunos ejemplos que mis pacientes me han contado: “Desenchufé mi televisor y lo puse en mi armario.” “Eché mi consola de videojuegos al garaje.” “No uso tarjetas de crédito. Solo efectivo.” “Llamo a los hoteles de antemano para pedirles que retiren el minibar.” “Llamo a los hoteles de antemano para pedirles que retiren el minibar y la televisión.” “Puse mi iPad en una caja de seguridad en el Bank of America.” Mi paciente Oscar, un hombre corpulento de casi setenta años con una mente académica, una voz potente y una inclinación a hablar en soliloquios, tanto así que confundía la terapia grupal y tuvo que retirarse, tenía el hábito de beber en exceso mientras trabajaba en su estudio, trasteaba en su garaje y se dedicaba a su jardín. A través de prueba y error, aprendió que para prevenir este comportamiento, tenía que retirar todo el alcohol de su hogar. Cualquier alcohol que se introdujera en la casa necesitaba ser guardado bajo llave en un archivo del cual solo su esposa tenía la llave. Usando este método, Oscar pudo abstenerse del alcohol con éxito durante años.
• Pero te advertí que la auto-limitación no es una garantía. A veces, la barrera misma se convierte en una invitación a un desafío. Resolver el acertijo de cómo conseguir nuestra droga de elección se convierte en parte de su atractivo.
• La autoconfusión física ya está disponible en su botica local. En lugar de encerrar nuestros medicamentos en un archivador, tenemos la opción de imponer bloqueos a nivel celular. El medicamento naltrexona se utiliza para tratar la adicción al alcohol y a los opioides, y también se está usando para una variedad de otras adicciones, desde el juego hasta la sobrealimentación y las compras. La naltrexona bloquea el receptor opioide, lo que a su vez disminuye los efectos reforzadores de diferentes tipos de comportamientos gratificantes. He tenido pacientes que informan una cesación casi completa o total del deseo de alcohol con naltrexona.
• Resulta que la fuerza de voluntad no es un recurso humano infinito. Es más bien como ejercitar un músculo, y puede fatigar cuanto más lo usamos.
• Desde cajas de seguridad que limitan nuestro acceso, hasta medicamentos que bloquean nuestros receptores opioides, hasta cirugías que reducen nuestro estómago, la auto-limitación física está en todas partes en la vida moderna, ilustrando nuestra creciente necesidad de poner freno a la dopamina.
• Otra forma de auto-limitación es el uso de límites de tiempo y metas. Al restringir el consumo a ciertos momentos del día, la semana, el mes o el año, estrechamos nuestra ventana de consumo y, por lo tanto, limitamos nuestro uso. Por ejemplo, podemos decirnos que consumiremos solo en días festivos, solo los fines de semana, nunca antes del jueves, nunca antes de las 5:00 p.m., y así sucesivamente.
• Reflexionar sobre la trayectoria de toda su vida, en lugar de solo el momento presente, permitió a este joven hacer un inventario más preciso de sus comportamientos cotidianos. Lo mismo le sucedió a Delilah, quien estuvo dispuesta a abstenerse de cannabis durante cuatro semanas solo después de imaginarse todavía fumando diez años después.
• “No hay forma de que alguien tan inteligente como tú pueda ser adicto.” Solo esta vez, se dijo Muhammad, y luego no de nuevo hasta la graduación.
• El experimento del malvavisco de Stanford fue una serie de estudios dirigidos por el psicólogo Walter Mischel a finales de la década de 1960 en la Universidad de Stanford para estudiar la gratificación diferida. A niños de entre tres y seis años se les ofrecía una elección entre una pequeña recompensa proporcionada de inmediato (un malvavisco) o dos pequeñas recompensas (dos malvaviscos) si el niño podía esperar aproximadamente quince minutos sin comer el primer malvavisco. Durante ese tiempo, el investigador salía de la habitación y luego regresaba. El malvavisco se colocaba en un plato sobre una mesa en una habitación que estaba vacía de distracciones: sin juguetes, sin otros niños. El propósito del estudio era determinar cuándo se desarrolla la gratificación diferida en los niños. Estudios posteriores examinaron qué tipos de resultados en la vida real están asociados con la capacidad, o la falta de ella, para posponer la gratificación. Los investigadores descubrieron que de aproximadamente cien niños, un tercio logró esperar lo suficiente como para obtener el segundo malvavisco. La edad fue un determinante principal: cuanto mayor era el niño, más capaz era de esperar. En estudios de seguimiento, los niños que pudieron esperar por el segundo malvavisco tendían a tener mejores puntajes en el SAT y mejores logros educativos, y en general eran adolescentes cognitivamente y socialmente mejor adaptados. Un detalle del experimento que es menos conocido es lo que hicieron los niños durante esos quince minutos de lucha por no comer el primer malvavisco. Las observaciones de los investigadores revelan una encarnación literal de la auto-limitación: Los niños “cubren sus ojos con las manos o se dan la vuelta para que no puedan ver la bandeja... comienzan a patear el escritorio, o tiran de sus coletas, o acarician el malvavisco como si fuera un pequeño muñeco de peluche.”
• Mi paciente Jasmine vino a mí buscando ayuda por su consumo excesivo de alcohol, hasta diez cervezas todos los días. Como parte del tratamiento, le aconsejé que eliminara todo el alcohol de su hogar como una estrategia de auto-restricción. Ella tomó mi consejo, pero con un giro. Eliminó todo el alcohol salvo una cerveza, que dejó en su refrigerador. La llamó su “cerveza totem”, la cual consideraba el símbolo de su decisión de no beber, una representación de su voluntad y autonomía. Se dijo a sí misma que solo necesitaba concentrarse en no beber esa una cerveza en lugar de en la tarea más abrumadora de no beber ninguna cerveza de la vasta cantidad disponible en el mundo. Este truco metacognitivo, transformando un objeto de tentación en un símbolo de moderación, ayudó a Jasmine a abstenerse.
• Alex Honnold, ahora famoso en todo el mundo por escalar la cara del El Capitan en Yosemite sin cuerdas, fue encontrado con una activación de amígdala por debajo de lo normal durante la imagenología cerebral. Para la mayoría de nosotros, la amígdala es un área del cerebro que se activa en una máquina de fMRI cuando miramos imágenes aterradoras. Los investigadores que estudiaron el cerebro de Honnold especularon que nació con menos miedo innato que los demás, lo que a su vez les permitió, hipotetizaron, lograr hazañas de escalada sobrehumanas. Pero el propio Honnold no estuvo de acuerdo con su interpretación: “He hecho tantas ascensiones en solitario y he trabajado tanto en mis habilidades de escalada que mi zona de confort es bastante grande. Así que estas cosas que estoy haciendo que parecen bastante extravagantes, para mí parecen normales.” La explicación más probable para las diferencias cerebrales de Honnold es el desarrollo de la tolerancia al miedo a través de la neuroadaptación. Mi suposición es que el cerebro de Honnold al principio no era diferente del cerebro promedio en términos de sensibilidad al miedo. Lo que es diferente ahora es que ha entrenado su cerebro a lo largo de años de escalada para no reaccionar a estímulos que generan miedo. Se necesita mucho más para asustar el cerebro de Honnold que el de una persona promedio porque él se ha expuesto progresivamente a hazañas que desafían la muerte. Cabe destacar que Honnold casi tuvo un ataque de pánico cuando entró en la máquina de fMRI para hacerse fotos de su “cerebro sin miedo”, lo que también nos dice que la tolerancia al miedo no siempre se traduce en todas las experiencias.
• La verdad es que estoy ansioso y temeroso, aunque pocos adivinarían esas cosas sobre mí. Mantengo un horario rígido, una rutina predecible y una adherencia servil a mi lista de tareas, como una forma de manejar mi ansiedad. Esto significa que otros a menudo se ven obligados a inclinarse ante mi voluntad y las exigencias de mis metas.

Honestidad y Crecimiento Personal

• “Es una forma de familiarizarte contigo mismo. De permitir que tu experiencia se desarrolle sin intentar controlarla o huir de ella. Todo ese distraerte con dispositivos puede estar contribuyendo a tu depresión y ansiedad. Es bastante agotador evitarte a ti mismo todo el tiempo. Me pregunto si experimentar contigo mismo de una manera diferente podría darte acceso a nuevos pensamientos y sentimientos, y ayudarte a sentirte más conectado contigo mismo, con los demás y con el mundo.”
• Los humanos no son los únicos animales con la capacidad de engañar. El reino animal está lleno de ejemplos de engaño como arma y escudo. El escarabajo Lomechusa pubicollis, por ejemplo, puede penetrar en colonias de hormigas haciéndose pasar por una de ellas, algo que logra al emitir una sustancia química que le hace oler como una hormiga. Una vez dentro, el escarabajo se alimenta de huevos y larvas de hormiga.
• culpable por mentir y temer que alguien se enterara. Me di cuenta de que mientras esté diciendo la verdad, no tengo que preocuparme por nada de eso. Soy libre.
• La honestidad radical—decir la verdad sobre cosas grandes y pequeñas, especialmente cuando hacerlo expone nuestras debilidades y conlleva consecuencias—es esencial no solo para la recuperación de la adicción, sino para todos nosotros que tratamos de vivir una vida más equilibrada en nuestro ecosistema saturado de recompensas. Funciona en muchos niveles.
• Concluyeron que la honestidad puede ser fortalecida al estimular la corteza prefrontal, consistente con la idea de que "el cerebro humano ha evolucionado mecanismos dedicados a controlar comportamientos sociales complejos."
• Pero ahora vi mi comportamiento por lo que era—un patrón compulsivo y autodestructivo—lo que le quitó la diversión. Sentí una creciente determinación de detener el comportamiento para siempre.
• Decir la verdad atrae a las personas, especialmente cuando estamos dispuestos a exponer nuestras propias vulnerabilidades. Esto es contrarrestante porque asumimos que desmascarar los aspectos menos deseables de nosotros mismos alejará a la gente. Lógicamente tiene sentido que las personas se distancien cuando descubren nuestros defectos de carácter y transgresiones. De hecho, sucede lo contrario. La gente se acerca. Ven en nuestra rotura su propia vulnerabilidad y humanidad. Se sienten reconfortados al saber que no están solos en sus dudas, miedos y debilidades.
• Las redes sociales han contribuido al problema del falso yo al hacernos mucho más fácil, e incluso alentarnos, a curar narrativas de nuestras vidas que están lejos de la realidad. En su vida en línea, mi paciente Tony, un joven de veintitantos años, salía a correr cada mañana para contemplar el amanecer, pasaba el día involucrado en esfuerzos artísticos constructivos y ambiciosos, y fue el receptor de numerosos premios. En su vida real, apenas podía levantarse de la cama, miraba compulsivamente pornografía en línea, luchaba por encontrar un empleo remunerado y estaba aislado, deprimido y suicida. Poco de su vida cotidiana real era evidente en su página de Facebook. Cuando nuestra experiencia vivida diverge de nuestra imagen proyectada, somos propensos a sentirnos desapegados e irreales, tan falsos como las imágenes falsas que hemos creado. Los psiquiatras llaman a este sentimiento desrealización y despersonalización. Es una sensación aterradora, que comúnmente contribuye a pensamientos suicidas. Después de todo, si no sentimos que somos reales, terminar nuestras vidas se siente inconsecuente. El antídoto del falso yo es el yo auténtico. La honestidad radical es una forma de llegar allí. Nos ata a nuestra existencia y nos hace sentir reales en el mundo. También reduce la carga cognitiva necesaria para mantener todas esas mentiras, liberando energía mental para vivir de manera más espontánea en el momento.
• Cuando las personas a nuestro alrededor son confiables y nos dicen la verdad, incluyendo el cumplimiento de las promesas que nos han hecho, nos sentimos más seguros sobre el mundo y nuestro propio futuro en él. Sentimos que podemos confiar no solo en ellos, sino también en el mundo para que sea un lugar ordenado, predecible y seguro. Incluso en medio de la escasez, sentimos que las cosas saldrán bien. Esta es una mentalidad de abundancia. Cuando las personas a nuestro alrededor mienten y no cumplen sus promesas, nos sentimos menos seguros sobre el futuro. El mundo se convierte en un lugar peligroso en el que no se puede confiar para que sea ordenado, predecible o seguro. Entramos en un modo de supervivencia competitiva y preferimos las ganancias a corto plazo sobre las de largo plazo, independientemente de la riqueza material real. Esta es una mentalidad de escasez.
• Para mí, la honestidad es una lucha diaria. Siempre hay una parte de mí que quiere embellecer la historia solo un poquito, para verme mejor, o para justificar un mal comportamiento. Ahora me esfuerzo por luchar contra ese impulso.
• Un mes después, Lori volvió como estaba programado. “Me reuní con los ancianos de la iglesia.” “¿Qué pasó?” Ella desvió la mirada. “Fui abierta de una manera en que nunca había estado antes . . . excepto contigo. Les conté todo . . . o casi todo. Simplemente lo saqué todo.” “¿Y?” “Fue raro,” dijo. “Parecían . . . confundidos. Ansiosos. Como si realmente no supieran qué hacer conmigo. Me dijeron que orara. Dijeron que orarían por mí. También me animaron a no discutir mis problemas con otros miembros de la iglesia. Eso es todo.”Conexión Social y Vergüenza
• Los seres humanos son animales sociales. Cuando vemos a otros comportándose de cierta manera en línea, esos comportamientos parecen “normales” porque otras personas los están haciendo.
• Las conexiones parecían reales mientras estaba dopado, pero desaparecían en cuanto los opioides se desvanecían. La intimidad fabricada por las drogas, aprendió, no duraba.
• Al medicarnos para adaptarnos al mundo, ¿qué tipo de mundo estamos aceptando? Bajo la apariencia de tratar el dolor y la enfermedad mental, ¿estamos volviendo a grandes segmentos de la población bioquímicamente indiferentes a circunstancias intolerables? Peor aún, ¿se han convertido los medicamentos psicotrópicos en un medio de control social, especialmente sobre los pobres, desempleados y marginados? Los fármacos psiquiátricos se prescriben con mayor frecuencia y en mayores cantidades a las personas pobres, especialmente a los niños pobres.
• La evolución de Homo sapiens culminó en la formación de grandes grupos sociales. Los grandes grupos sociales fueron posibles gracias al desarrollo de formas de comunicación sofisticadas, lo que permitió una cooperación mutua avanzada. Las palabras utilizadas para cooperar también se pueden usar para engañar y desviar. Cuanto más avanzada es la lengua, más sofisticadas son las mentiras. Las mentiras, se puede argumentar, tienen alguna ventaja adaptativa cuando se trata de competir por recursos escasos. Pero mentir en un mundo de abundancia arriesga el aislamiento, el anhelo y el consumo patológico excesivo.
• La vergüenza nos hace sentir mal respecto a nosotros mismos como personas, mientras que la culpa nos hace sentir mal por nuestras acciones, preservando un sentido positivo de uno mismo. La vergüenza es una emoción maladaptativa. La culpa es una emoción adaptativa. Mi problema con la dicotomía vergüenza-culpa es que, a nivel experiencial, la vergüenza y la culpa son idénticas. Intelectualmente, puedo distinguir el odio hacia uno mismo de "ser una buena persona que hizo algo malo", pero en ese momento de sentir vergüenza-culpa, un golpe emocional en el estómago, la sensación es idéntica: arrepentimiento mezclado con miedo al castigo y el terror al abandono. El arrepentimiento es por haber sido descubierto y puede o no incluir arrepentimiento por el comportamiento en sí. El terror al abandono, su propia forma de castigo, es especialmente potente. Es el terror de ser rechazado, ignorado, ya no ser parte del rebaño.
• Lori se encontraba atrapada en el ciclo de la vergüenza destructiva. Cuando intentó ser honesta con los miembros de su iglesia, se desanimó de compartir esa parte de su vida, comunicando implícitamente que sería rechazada o aún más avergonzada si se abría sobre sus luchas. No podía arriesgarse a perder lo poco de comunidad que tenía. Pero mantener su comportamiento oculto también perpetuó su vergüenza, contribuyendo aún más al aislamiento, todo lo cual alimentó el consumo continuo. Los estudios muestran que las personas que están activamente involucradas en organizaciones religiosas, en promedio, tienen tasas más bajas de abuso de drogas y alcohol. Pero cuando las organizaciones basadas en la fe terminan en el lado equivocado de la ecuación de la vergüenza, al rechazar a los transgresores y/o alentar una red de secreto y mentiras, contribuyen al ciclo de la vergüenza destructiva.
• "En AA, aprendí a aceptarme a mí mismo y a otras personas por quienes son. Ahora tengo relaciones reales con las personas. Pertenezco. Ellos conocen al verdadero yo."
• La honestidad mutua excluye la vergüenza y presagia una explosión de intimidad, un torrente de calidez emocional que proviene de sentirnos profundamente conectados con los demás cuando somos aceptados a pesar de nuestros defectos. No es nuestra perfección, sino nuestra disposición para trabajar juntos para remediar nuestros errores, lo que crea la intimidad que anhelamos. Este tipo de explosión de intimidad casi siempre va acompañada de la liberación de dopamina endógena de nuestro cerebro. Pero a diferencia del torrente de dopamina que obtenemos de placeres baratos, el torrente que obtenemos de la verdadera intimidad es adaptativo, rejuvenecedor y promotor de la salud.
• Tendemos a pensar en la vergüenza como algo negativo, especialmente en un momento en que la vergüenza—vergüenza por sobrepeso, vergüenza por ser promiscua, vergüenza por el cuerpo, y así sucesivamente—es una palabra tan cargada y se asocia (con razón) con el acoso. En nuestro mundo cada vez más digital, la vergüenza en redes sociales y su correlato “cultura de la cancelación” se han convertido en una nueva forma de ostracismo, una variante moderna de los aspectos más destructivos de la vergüenza. Incluso cuando nadie más nos señala con el dedo, estamos demasiado dispuestos a hacerlo nosotros mismos. Las redes sociales fomentan nuestra tendencia hacia la auto-vergüenza al invitar a tantas distinciones envidiosas. Ahora nos comparamos no solo con nuestros compañeros de clase, vecinos y compañeros de trabajo, sino con el mundo entero, lo que hace que sea demasiado fácil convencernos de que deberíamos haber hecho más, o haber logrado más, o simplemente haber vivido de manera diferente.Proceso de Recuperación y Sanación
• “Las personas con adicciones severas están entre esos profetas contemporáneos que ignoramos para nuestra propia perdición, pues nos muestran quiénes somos en realidad.”
• Como dicen en AA, "Estoy enfermo y cansado de estar enfermo y cansado."
• Los hombres deprimidos en el estudio de Schuckit ingresaron al hospital durante cuatro semanas, durante las cuales no recibieron tratamiento para la depresión, aparte de dejar de consumir alcohol. Después de un mes sin beber, el 80 por ciento ya no cumplía con los criterios para la depresión clínica. Este hallazgo implica que, para la mayoría, la depresión clínica fue el resultado del consumo excesivo de alcohol y no de un trastorno depresivo concurrente. Por supuesto, hay otras explicaciones para estos resultados: el ambiente terapéutico del entorno hospitalario, la remisión espontánea, la naturaleza episódica de la depresión, que puede aparecer y desaparecer independientemente de factores externos. Pero los resultados sólidos son notables dado que los tratamientos estándar para la depresión, ya sean medicamentos o psicoterapia, tienen una tasa de respuesta del 50 por ciento. Naturalmente, he visto pacientes que necesitan menos de cuatro semanas para restablecer su vía de recompensa, y otros que requieren mucho más tiempo. Aquellos que han estado utilizando drogas más potentes en mayores cantidades durante más tiempo típicamente necesitarán más tiempo. Las personas más jóvenes recalibran más rápido que las personas mayores, ya que sus cerebros son más plásticos. Además, el retiro físico varía de droga a droga. Puede ser menor para algunas drogas como los videojuegos, pero potencialmente mortal para otras, como el alcohol y las benzodiazepinas. Lo que nos lleva a una advertencia importante: nunca sugiero un ayuno de dopamina a individuos que podrían estar en riesgo de sufrir un retiro potencialmente mortal si dejaran todo de repente, como en los casos de dependencia y retira severa de alcohol, benzodiazepinas (Xanax, Valium o Klonopin) u opioides. Para esos pacientes, es necesario un descenso supervisado médicamente.
• M Significa Mindfulness “Quiero que estés preparada,” le dije a Delilah, “para sentirte peor antes de sentirte mejor. Con esto me refiero a que, cuando dejes el cannabis, tu ansiedad aumentará. Pero recuerda, esta no es la ansiedad con la que tendrás que vivir sin cannabis. Esta es ansiedad mediada por la abstinencia. Cuanto más tiempo puedas estar sin usar, más rápido llegarás a ese lugar donde te sientes mejor. Normalmente, los pacientes reportan un punto de inflexión alrededor de dos semanas.” “Está bien. ¿Qué se supone que debo hacer mientras tanto? ¿Tienes alguna pastilla que me puedas dar?” “No hay nada que te pueda dar para que el dolor se vaya que no sea también adictivo. Como no queremos cambiar una adicción por otra, lo que te pido es que toleres el dolor.”
• La i de DOPAMINA representa entendimiento. He visto una y otra vez, en el cuidado clínico y en mi propia vida, cómo el simple ejercicio de abstenernos de nuestra droga de elección por al menos cuatro semanas brinda un entendimiento clarificador sobre nuestros comportamientos. Un entendimiento que simplemente no es posible mientras continuamos usando.
• La n de DOPAMINA representa los próximos pasos. Aquí es donde les pregunto a mis pacientes qué quieren hacer después de su mes de abstinencia. La gran mayoría de mis pacientes que son capaces de abstenerse durante un mes y experimentar los beneficios de la abstinencia, sin embargo, quieren volver a usar su droga. Pero quieren usar de manera diferente a como lo hacían antes. El tema principal es que quieren usar menos. Una controversia constante en el campo de la medicina de las adicciones es si las personas que han estado usando drogas de manera adictiva pueden regresar a un uso moderado y no riesgoso. Durante décadas, la sabiduría de Alcohólicos Anónimos dictó que la abstinencia es la única opción para las personas con adicción. Pero la evidencia emergente sugiere que algunas personas que han cumplido con los criterios de adicción en el pasado, especialmente aquellas con formas de adicción menos severas, pueden regresar a usar su droga de elección de manera controlada. En mi experiencia clínica, esto ha sido cierto.
• Durante más de 7,000 años, los alucinógenos, también conocidos como psicodélicos (hongos mágicos, ayahuasca, peyote), han tenido usos sacramentales en diversas culturas. Sin embargo, cuando los alucinógenos se popularizaron y se hicieron ampliamente disponibles como drogas recreativas en el movimiento contracultural de la década de 1960, los daños se multiplicaron, lo que llevó a que el LSD se prohibiera en la mayoría de las partes del mundo. Hoy en día, existe un movimiento para devolver los alucinógenos y otros psicodélicos a su uso, pero solo en el contexto pseudo-sagrado de la psicoterapia asistida por psicodélicos. Psiquiatras y psicólogos especialmente capacitados están administrando ahora alucinógenos y otros agentes psicotrópicos potentes (psilocibina, ketamina, éxtasis) como remedios para la salud mental. Administrar dosis limitadas (de uno a tres) de psicodélicos intercaladas con múltiples sesiones de terapia conversacional a lo largo de muchas semanas se ha convertido en el equivalente moderno del chamanismo.
• En 1993, el psiquiatra Dr. Peter Kramer publicó su innovador libro Escuchando a Prozac, en el que argumentaba que los antidepresivos hacen que las personas estén "mejor que bien". Pero, ¿y si Kramer se equivocó? ¿Y si en lugar de hacernos mejores que bien, los fármacos psicotrópicos nos hacen otros que no están bien?
• "Entré en una rutina en la que me sumergía en agua helada durante cinco a diez minutos cada mañana y nuevamente justo antes de dormir. Hice eso todos los días durante los siguientes tres años. Fue clave para mi recuperación."
• Eso es porque la evidencia es indiscutible: el ejercicio tiene un efecto positivo más profundo y sostenido en el estado de ánimo, la ansiedad, la cognición, la energía y el sueño que cualquier pastilla que pueda recetar.
• “No me gusta mucho la sensación de estar vivo. Las drogas y el alcohol eran una forma de disfrutarlo. Ahora ya no puedo hacer eso. Cuando veo a la gente de fiesta, todavía tengo un poco de envidia por la escapatoria que están experimentando. Puedo ver que tienen un respiro. El agua fría me recuerda que estar vivo puede sentirse bien.”
• Recontar nuestras experiencias nos da dominio sobre ellas. Ya sea en el contexto de la psicoterapia, hablando con un patrocinador de AA, confesando a un sacerdote, confiando en un amigo o escribiendo en un diario, nuestra divulgación honesta resalta nuestro comportamiento, permitiéndonos en algunos casos verlo por primera vez. Esto es especialmente cierto para comportamientos que involucran un nivel de automaticidad fuera de la conciencia consciente. Cuando leía novelas románticas de manera compulsiva, solo era parcialmente consciente de hacerlo. Es decir, era consciente del comportamiento al mismo tiempo que no era consciente de él. Este es un fenómeno bien reconocido en la adicción, un tipo de estado semi-consciente similar a un sueño de vigilia, a menudo referido como negación. La negación probablemente está mediada por una desconexión entre la parte de nuestro cerebro que se ocupa de la vía de recompensa y las regiones corticales superiores que nos permiten narrar los eventos de nuestras vidas, apreciar las consecuencias y planificar para el futuro.
• Consistente con la experiencia vivida de las personas en recuperación, contar la verdad puede cambiar el cerebro, permitiéndonos ser más conscientes de nuestro equilibrio entre placer y dolor y de los procesos mentales que impulsan el consumo compulsivo excesivo, y así cambiar nuestro comportamiento.
• Hay un fenómeno bien conocido en AA llamado “drunkalogues,” que se refiere a relatos de hazañas intoxicadas que se comparten para entretener y presumir en lugar de enseñar y aprender. Los drunkalogues tienden a desencadenar antojos en lugar de promover la recuperación. La línea entre la auto-divulgación honesta y un drunkalogue manipulativo es delgada, incluyendo diferencias sutiles en contenido, tono, cadencia y afecto, pero lo reconoces cuando lo ves.
• Las narrativas autobiográficas son una medida esencial del tiempo vivido. Las historias que narramos sobre nuestras vidas no solo sirven como una medida de nuestro pasado, sino que también pueden moldear el comportamiento futuro. En más de veinte años como psiquiatra escuchando decenas de miles de historias de pacientes, me he convencido de que la forma en que contamos nuestras historias personales es un marcador y predictor de la salud mental. Los pacientes que cuentan historias en las que a menudo son la víctima, rara vez asumiendo la responsabilidad de los malos resultados, a menudo no están bien y permanecen mal. Están demasiado ocupados culpando a otros para ocuparse de su propia recuperación. Por el contrario, cuando mis pacientes comienzan a contar historias que retratan con precisión su responsabilidad, sé que están mejorando.
• Uno de los principales lemas de AA, a menudo impreso en negrita en sus folletos, es: "Yo soy responsable."
• En mi práctica clínica, a menudo veo a un miembro de una familia entrar en recuperación de la adicción, seguido rápidamente por otro miembro de la familia haciendo lo mismo. He visto a esposos que dejan de beber seguidos por esposas que dejan de tener aventuras. He visto a padres que dejan de fumar marihuana seguidos por hijos que hacen lo mismo.
• Un día su esposa descubrió su consumo. “La mirada de decepción y traición en sus ojos me hizo jurar que nunca volvería a beber.” La vergüenza que sintió en ese momento, y su deseo de recuperar la confianza y aprobación de su esposa, lo impulsaron a su primer intento serio de recuperación. Comenzó a asistir a reuniones de Alcohólicos Anónimos. Identificó el principal beneficio de Alcohólicos Anónimos para él como un “proceso de desvergonzamiento.” Lo describió de esta manera. “Me di cuenta de que no era el único. Había otras personas como yo. Había otros doctores que lidiaban con la adicción al alcohol. Saber que tenía un lugar al que ir donde podía ser completamente honesto y seguir siendo aceptado era increíblemente importante. Creó el espacio psicológico que necesitaba para perdonarme a mí mismo y hacer cambios. Para avanzar en mi vida.”
• Muchos meses después, me di cuenta de que el camino de recuperación de Muhammad era similar al mío. Tomé una decisión consciente de sumergirme de nuevo en el cuidado de los pacientes, enfocándome en los aspectos de mi trabajo que siempre habían sido gratificantes: las relaciones con mis pacientes a lo largo del tiempo y la inmersión en la narración como una forma de dar orden al mundo. Al hacerlo, pude salir de la lectura compulsiva de romances hacia una carrera más gratificante y significativa. También tuve más éxito en mi trabajo, pero mi éxito fue un subproducto inesperado, no la cosa que estaba buscando.
• Las recompensas de encontrar y mantener el equilibrio no son ni inmediatas ni permanentes. Requieren paciencia y mantenimiento. Debemos estar dispuestos a seguir adelante a pesar de la incertidumbre sobre lo que nos espera. Debemos tener fe en que las acciones de hoy, que parecen no tener impacto en el momento presente, de hecho se están acumulando en una dirección positiva, la cual se nos revelará solo en algún momento desconocido en el futuro.
• "La recuperación es como esa escena en Harry Potter cuando Dumbledore camina por un callejón oscuro iluminando faroles en el camino. Solo cuando llega al final del callejón y se detiene a mirar hacia atrás ve todo el callejón iluminado, la luz de su progreso."Desafíos de la Crianza y la Educación
• Percibir a los niños como psicológicamente frágiles es un concepto esencialmente moderno. En la antigüedad, los niños eran considerados adultos en miniatura, completamente formados desde el nacimiento. Durante la mayor parte de la civilización occidental, los niños eran vistos como inherentemente malvados. El trabajo de los padres y cuidadores era imponer una disciplina extrema para socializarlos y que pudieran vivir en el mundo. Era completamente aceptable utilizar castigos corporales y tácticas de miedo para hacer que un niño se comportara. Ya no. Hoy en día, muchos padres que veo están aterrorizados de hacer o decir algo que deje a su hijo con una cicatriz emocional, preparándolos, según se piensa, para el sufrimiento emocional e incluso la enfermedad mental en la vida adulta. Esta noción se puede rastrear hasta Freud, cuya contribución psicoanalítica innovadora fue que las experiencias de la primera infancia, incluso aquellas que estaban muy olvidadas o fuera de la conciencia, pueden causar un daño psicológico duradero. Desafortunadamente, la perspicacia de Freud de que el trauma en la primera infancia puede influir en la psicopatología adulta ha evolucionado hacia la convicción de que cualquier experiencia desafiante nos prepara para el diván de la psicoterapia.
• Al proteger a nuestros hijos de la adversidad, ¿los hemos hecho mortalmente temerosos de ella? Al fortalecer su autoestima con alabanzas falsas y una falta de consecuencias en el mundo real, ¿los hemos vuelto menos tolerantes, más exigentes y ajenos a sus propios defectos de carácter? Al ceder a su cada deseo, ¿hemos fomentado una nueva era de hedonismo?
• En segundo lugar, los jóvenes, incluso los usuarios frecuentes, son más inmunes a las consecuencias negativas del uso. Como me comentó un profesor de secundaria: “Algunos de mis mejores estudiantes fuman marihuana todos los días.”
• La m de DOPAMINA representa la atención plena. La atención plena es un término que se usa con tanta frecuencia ahora, que ha perdido parte de su significado. Evolucionada de la tradición espiritual budista de la meditación, ha sido adoptada y adaptada por Occidente como una práctica de bienestar en muchas disciplinas diferentes. Ha penetrado tanto en la conciencia occidental que ahora se enseña rutinariamente en las escuelas primarias de Estados Unidos. Pero, ¿qué es realmente la atención plena? La atención plena es simplemente la capacidad de observar lo que nuestro cerebro está haciendo mientras lo está haciendo, sin juzgar. Esto es más complicado de lo que parece. El órgano que usamos para observar el cerebro es el propio cerebro. Raro, ¿verdad? Cuando miro la galaxia de la Vía Láctea en el cielo nocturno, siempre me sorprende cuán misterioso es que podemos ser parte de algo que parece tan lejano y separado. Practicar la atención plena es algo así como observar la Vía Láctea: exige que veamos nuestros pensamientos y emociones como algo separado de nosotros y, al mismo tiempo, como parte de nosotros.
• Los niños comienzan a mentir tan pronto como a los dos años. Cuanto más inteligente es el niño, más probable es que mienta, y mejor lo hace. La mentira tiende a disminuir entre los tres y catorce años, posiblemente porque los niños se vuelven más conscientes de cómo mentir perjudica a otras personas. Por otro lado, los adultos son capaces de mentiras antisociales más sofisticadas que los niños, ya que la habilidad para planear y recordar se vuelve más avanzada.
• A veces, como padres, pensamos que al ocultar nuestros errores e imperfecciones y solo revelar nuestras mejores versiones, enseñaremos a nuestros hijos lo que está bien. Pero esto puede tener el efecto contrario, llevando a los niños a sentir que deben ser perfectos para ser amados. En cambio, si somos abiertos y honestos con nuestros hijos sobre nuestras luchas, creamos un espacio para que ellos sean abiertos y honestos sobre las suyas.
• Muchas de estas reglas parecen excesivas y gratuitas, pero cuando se ven a través del lente de los principios de maximización de la utilidad para fortalecer la participación, reducir el aprovechamiento del trabajo de otros y aumentar los bienes del club, tienen sentido. Y los niños acuden a este equipo en particular, pareciendo amar la rigidez, incluso mientras se quejan de ella.